A CLÍNICA AMPLIADA E ... Lucas Guimarães

A clínica ampliada e “novas” práticas: ressignificações da saúde como direito humano Extended Clinic and “New” Practicals: A New Meaning of the Health as Right Human Being

Entender como se dá o funcionamento complexo da saúde pública é, antes de mais nada, entender comportamentos, percepções e construções de saberes que orientam a conjuntura do processo saúde-doença. No entanto, para tal compreensão analisam-se como mecanismos considerados como resolutivos e eficientes funcionam para abarcar todas as particularidades e generalidades deste processo.
“Recordo-me de caso em que ao observar o atendimento de senhor já em idade avançada à sua dentista – conceituada e de referência a nível regional –, este mantém um embate dialógico acerca do ajuste de sua prótese dental que não mais se confortava, causando verdadeiro incômodo. As explicações direcionadas pela dentista a este senhor eram de que já se tinha realizado todos os ajustes técnicos e corretos, não havendo entendimento dos “porquês” à permanência do incômodo. Mesmo assim, ela fazia alguns ajustes e outros mínimos para não desconfigurar a prótese e demonstrar a este que sua queixa tinha sido considerada. Ao questioná-la diante de toda a ciranda criada, esta reiterou que aquele “paciente” a procurava constantemente e rotineiramente com a mesma queixa. E ainda, insistia e incidia em dizer que não bastavam seus outros “calos”, aquela prótese estava por deixá-lo insatisfeito e descontente... e por aí caminhavam todas as suas lamúrias. O Fato era que diante da impossibilidade de ajuste do “inajustável” travava-se uma relação dialógica.” (Guimarães, Psicólogo)
O caso citado acima aponta com clareza a distinção entre conceitos estabelecidos e cristalizados no campo da saúde, que se encerram em apontar dicotomias e diferenças na sua resolutividade e visibilidade – promoção, prevenção e produção de saúde. A compreensão do sentido estabelecido a estes termos aponta à criação de formas de sustentação de um resultado último na vida de cada sujeito, a sua saúde.
A tentativa de conceber a promoção de saúde parece apontar ainda mais a própria tentativa de burlar a doença, através da compreensão estrita da instalação de “fatores de riscos”, “estabelecimento de estilos de vida saudáveis”, ou quem sabe de “modelos de saúde arrojados” (Onocko Campos, 2006). A prevenção entende-se por “desviar ou contornar” de aspectos da vida que possam levar não diretamente a saúde, como quadro instalado da doença propriamente dito (Sebastiani, 2000; Gioia-Martins & Junior, 2001). É o caso da prevenção ao câncer ginecológico, à doenças sexualmente transmissíveis e outras morbidades.  Já é de acordo por variados autores que o campo da promoção não se confunde com o da prevenção (vacinas, puericultura e outros), ao passo que não se sobreposiciona ainda ao da assistência (Czeresnia apud Onocko Campos, 2006).
No que tange à produção de saúde, insere-se nesta perspectiva uma lógica marxista que respeita o entendimento do processo de trabalho (vivo/morto, concreto/abstrato, produtivo/improdutivo), mais-valia, alienação, interesses e outros direcionados à aquisição de saúde.  Tal mote aponta por compreender o funcionamento do processo de saúde acoplado a outros processos inseparáveis – como lógica de mercantilização da doença, separação e fragmentação do sujeito, medicalização e tecnicização da mega-estrutura em saúde.
É em meio a estas compreensões que se busca entender quais são os pontos de divergências e convergências conceituais, bem como discutir o papel atual da clínica em saúde. Trata-se do Modelo Ampliado, onde a clínica passa a não ser vista separadamente dos demais modelos com vistas à promoção, prevenção e produção de saúde. Pari passum a esta proposta está a de articular saúde a um processo de (re)construção que se sustenta na autonomia do sujeito.
A clínica estagnou-se quando esta se revelou imprecisa para a demanda que surgia e continuava a crescer. Instituía-se a necessidade de novas formas de promover saúde. Aliado a isto estava a qualidade comprometida e insuficiente em não apresentar soluções ditas científicas, mas sim de forte teor prático. Obedecia-se ainda uma produção social cuja ênfase se deu no século XVI, onde o foco considerado não era a atenção à saúde, mas sim as doenças.
Tornava-se clara a separação entre a esfera clínica e as demais que reorientavam a atenção à saúde. A própria tradição sanitária brasileira impunha à clínica críticas incisivas e despedaçadoras. O quê muito se sabe é que ao procurar soluções para os problemas de saúde mais diversos, o sujeito se deparava com visão dominante e pretensiosa de resolver pela cura os problemas considerados na sua dimensão social. Isto porque na época, o novo paradigma sanitário, ou ainda, médico-social era entendido a expensas de uma produção social (Onocko Campos, 2003).
A análise mais esmiuçada desta manifestação “social” parece tornar-se sintomática à necessidade da época, que precisava ser atendida – o retorno ao social do que prejudicava o social. Isto se refere a todos os prejuízos causados por surtos e epidemias, como do cólera, malária e outras doenças que impactaram fortemente na comunidade.
O redimensionamento da atenção à saúde passava de uma hegemonia estabelecida pela clínica e suas formas de expressão para modelos que privilegiassem o social e ainda estados anteriores ao oneroso processo de doença. Um dos resultados desta manifestação foi o surgimento do SUS, que ao ser estabelecido desenhava caminhos mais democráticos e promotores de saúde.
Contudo, vem o questionamento à tona de como poderiam alguns males que não são remediáveis, “curáveis” ou ainda passíveis de reversibilidade, serem contemplados por este modelo outrora consolidado como resposta histórica às condições precárias de saúde vividas pela população brasileira.
O quê alguns teóricos (Onocko Campos, 2006; Gomes, 2006; Brasil, 2004) apontam são as dimensões factuais ou verificáveis de estados considerados debilitadores da condição humana. Susser (apud Forattini, 1992) demonstra que na atualidade há forte tendência em considerar a doença, em sentido amplo, como fenômeno que inclui não apenas a participação individual, mas também e necessariamente a social. Esta doença corresponderia ao processo de acometimento do físico do sujeito tornando-se assim o determinante do estado de disfunção e consequentemente de sua incapacidade total ou parcial.
Outro conceito válido de destaque seria enfermidade. Esta entendida como concernente ao estado do indivíduo afetado e decorrente assim da sua própria consciência. Trata-se da compreensão do sujeito em estar enfermo, onde diante de um estado fisiopatológico instalado este reagiria de acordo com suas dimensões existenciais e históricas.
O último conceito seria o de anormalidade, visto pelo autor como o papel que este doente assume na sociedade, ou ainda em uma esfera microssocial, em sua família, trabalho e demais ciclos de convivência. Esta variante corresponde à forma que o indivíduo incide na sociedade, ou seja, a sua correspondente disfunção social. O prejuízo neste âmbito de análise decorreria da afecção dos relacionamentos com os demais sujeitos – considerados “normais”.
A proposta direcionada em assumir uma “nova” clínica, parte da compreensão de que “cada-caso-é-um-caso”. Isto ajuda a repensar a assistência destinada às adversidades e injúrias que acometem aqueles que não pertencem aos grupos de sujeitos que podem ser abarcados pelo dilema preventista (Arouca, 2003). Urge-se à necessidade de uma clínica que trabalhe caso a caso juntando os casos, ainda sem descaso ao coletivo. Isto é, entender os “por quês” de 10 trabalhadores em uma construção apresentarem uso e abuso de álcool e o comprometimento de suas vidas, ou ainda dos surtos de dengue em uma comunidade que acometeram 14 crianças e saber como isto interfere na comunidade e como esta também interfere de volta no problema. Tal compreensão aponta para o estabelecimento de uma clínica voltada às questões não só sociais, mas ainda específicas de um contexto e gerais de um caso. É ter ainda vigilância, prevenção e tratamento.
Isto não seria só trabalhar o complexo problema chamado doença, ou quaisquer variantes de seu processo de acometimento do sujeito, mas mais ainda complementar o quesito promoção de saúde – fundamental para a garantia do direito a uma atenção à saúde integral.
A realidade brasileira tem apontado cada vez mais a prevalência crescente de distúrbios crônicos que acometem a população, bem como para a subclassificação de doenças crônico-degenerativas (Schramm et al 2006).  Para as receitas de “estilos de vida” apregoadas pela promoção de saúde, há riscos e graves equívocos que tem se afastado da real necessidade de parte da demanda de saúde. A forma que se tem usado e abusado da promoção de saúde tem exacerbado o que antes a clínica adjudicava e propiciava à vida das pessoas. Se considerar que a clínica não está dissociada do modelo preventista e promocionista, haja vista estes começarem com a formação do vínculo entre sujeitos e de sua própria autonomia em buscar sua solução, é mais fácil compreender a forma de resolução das agruras existenciais e do acometimento físico.
Em 1998, Campos considera uma clínica que se sustenta na superação da dicotomia entre clínica e promoção. Corresponde ao entendimento da avaliação de riscos através de várias dimensões, haja vista entender a complexidade de caso a caso e suas singularidades de acordo com a forma que o indivíduo se constrói. Das contribuições da clínica ampliada, cabe citar o pensar a doença não como ocupante do espaço principal na vida do sujeito, mas mais ainda como a “parte” que faz parte desta. Isto quer dizer, encabeçar a construção de um modo de fazer saúde centrado no sujeito e não mais na doença.
Onocko Campos (2003) cita que a clínica ampliada seria aquela que “incorporasse nos seus saberes e incumbências a avaliação de risco, não somente epidemiológico, mas também social e subjetivo” do usuário, ou ainda do grupo em questão. Trataria de avaliar não apenas o quê a epidemiologia traz em seu arsenal teórico-técnico-pragmático, mas ainda o interesse pelas demandas concretas dos usuários.
É veemente pensar que a promoção de saúde e a interação com questões de vida do sujeito, somente torna esta relação fidedigna se a primeira buscar o destinatário destas ações em saúde. As estratégias de vida adotadas refletem muito mais do que apenas a forma de ser, expressar-se e ainda reconhecer-se, reflete ainda o método utilizado por estas pessoas para lidar com questões (simbólicas e materiais) de suas vidas. Estas podem expô-los a maiores ou menores riscos, em meio à sua própria organização e com suas realidades – na comunidade, na família e no trabalho.
Trata-se aqui de problemáticas voltadas a fenômenos vivenciados na contemporaneidade. São as violências urbanas, os comportamentos de riscos, ou considerados marginais, como relações sexuais em idades cada vez mais tenras e condições de “salubridades” (maturidade biológica, psicológica e social) inexistentes, ou também o uso e abuso de entorpecentes, sejam quais forem, bem como o uso indiscriminado e “social” de drogas como a bebida alcoólica e o tabaco, convencionados e normatizados por um código de costumes sociais. Estes aspectos direcionam os olhares da saúde pública para estratégias de (inter)ação com problemas que agravam a qualidade de vida dos variados públicos, ou comunidades.
A compreensão parte de que a promoção de saúde não se desenvolve apenas sobre pessoas e comunidades, mas mais ainda junto a pessoas e comunidades (Campos 2003). Torna-se imperativo ético questionar-se como os saberes do promotor de saúde, do investigador em saúde coletiva, são aplicados em consonância com a vivência e as múltiplas formas de existência da população estudada. É refletir sobre e como o poder de saber retroalimenta os resultados que se deseja para o alcance da Qualidade de Vida.
Canguilhem, citado em Campos (2003), relata que o Brasil é um dos países mais desiguais do planeta, não precisa ensinar suas classes populares a viver; “os pobres brasileiros inventaram estratégias de sobrevivência, formas de andar a vida que deveríamos aprender”. Tal reflexão lança uma compreensão mais global e menos determinista sobre a saúde dos usuários. Coloca-se aí a dimensão técnica do trabalho a serviço de estratégias de vida dos próprios usuários. Nisto a compreensão sobre o papel da clínica e da promoção de saúde não teriam como ser vistos separados. Ambas abrem o campo de vivência do sujeito para compreender como este é interferido por agentes prejudiciais à sua saúde e ainda como este se interfere na produção destes agentes.
Carece-se muito ainda do entendimento de como certos mecanismos desadaptativos se perpetuam na vida de cada um. Carvalho (2002) mostra que o tema da subjetividade se mantém alheio ao campo da promoção, destacando que é este aspecto é necessário ser considerado para a melhoria da produção de saúde, ou promoção como se prefira entender.
É oportuno destacar as formas como as pessoas se relacionam, os valores nos quais acreditam, as limitações e as potencialidades de cada sujeito em protagonizar sua vida. Isto se levando em consideração o fato de que cada um é agente potencializador de seu papel enquanto sujeito, enquanto comunidade, bem como responsáveis por seu processo de mudança, “de novas leituras sobre si mesmo e sobre o mundo nas comunidades” (Onocko Campos, 2006).
A compreensão de que não é a visão apenas do profissional da saúde que é fundamental ao processo de mudança, mas o olhar de quem está na ponta, no fim último destas condições massificantes de vida e que sofrem por estas, que deve orientaras ofertas de serviços à comunidade. Estratégias de intervenção diretas no modo de operar no cotidiano para que se possam gerar mudanças no processo de subjetivação. É importante ainda destacar a dissolução dos estigmas de “os pobres”, “os coitados”, ou aqueles pobres-carentes-que-nada-possuem, como tentativa de prescrever receitas prontas de solução para seus problemas, para que se possa junto a cada um construir o seu processo de mudança.
Tal visão não mudará se cada um ficar recluso e na defensiva sobre seus próprios valores e modo de acreditar em uma realidade específica e única. A única coisa que não existe em um mundo cercado de diversidade são verdades únicas, ou ainda estreitas de uma forma de perceber o mundo.
A clínica ampliada prega pela capacidade de ampliar o equilíbrio do combate á doença com formas de produção de vida. Trata-se de reinventar saídas para os limites que a vida impõe. Esta estratégia permite ver-além-do-horizonte, que se encontra estreito e obscuro. Não significa deixar de lado o sofrimento, mas encontrar neste uma nova possibilidade de vida.
A clínica ampliada propõe que o profissional de saúde desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, não só a combater as doenças, mas a transformar-se, de forma que a doença, mesmo sendo um limite, não a impeça de viver outras coisas na sua vida. (Brasil, 2004)
Estudos têm apontado ser muito comum nos serviços públicos ambulatoriais o descuido com a produção de vida e o foco excessivo na doença que acaba levando usuários, de praxe, serem vistos como “poliqueixosos”, ou seja fazem de suas lamúrias existenciais suas queixas de saúde. Se não menos, tornam-se aqueles pacientes refratários, pois as doenças, ou os riscos, tornam-se os centros de suas vidas.

Gioia-Martins & Junior (2001), bem como Publicação pelo Ministério da Saúde – HumanizaSUS: Clínica Ampliada, apontam formas estratégias de garantir atendimento mais humanizado, coerente com a reais necessidades do usuário, e ainda potencializadores de processo de mudança:

? A Escuta: Significa antes de mais nada acolher. É não desprezar o que o sujeito traz e ainda que não faça parte das informações sobre o seu quadro de saúde, ou aquilo que não interessa ao seu diagnóstico e ao seu tratamento. Torna-se ampliar e ajudar o usuário a reconstruir (e considerar) as causas e as motivações que ocasionaram o seu adoecimento. Respeitando ainda o que ele sente e sua vida. É indagar “como ele percebe o seu adoecimento?”, “como ele se sente quando tem este ou aquele sintoma?”, sem desconsiderar que há momentos que o silêncio e o acolhimento valem muito mais.

? Formação do Vínculo Terapêutico: Parte da constatação de que tanto profissionais quanto usuário transferem afetos. Como cada um construiu e constrói sua vida, as experiências pessoais e ainda mais os conteúdos que afetam e debilitam estes protagonistas irão delinear a sensibilidade e a aceitação ou rejeição de cada caso. O importante é observar e perceber estes fluxos de afeto que comprometem ou melhoram a qualidade de vida do usuário. Aqui é veemente falar em se auto-conhecer para se auto-compreender.

? Atuação Interdisciplinar: esta modalidade de atuação auxilia na compreensão dos múltiplos fatores de acometimento do sujeito, responsáveis pelo comprometimento de sua qualidade de vida. Ainda mais importante do que isto, é considerar que as pessoas possuem múltiplas necessidades e necessitam de intervenções profissionais e especializadas que contemplem tais.

? Produção de Saúde: Torna-se importante destacar a produção em saúde como a proposta de trabalhar com aspectos próprios do modelo promocionista e preventista enfocando a interação com a proposta clínica, que é trazida sobre novo “olhar”, com a clínica ampliada. Isto significa ultrapassar receitas prontas e incoerentes com a realidade da comunidade que se propõe produzir saúde, é ao mesmo tempo colocar-se a serviço da defesa da vida. Interagindo com aspectos que se deixam tocar, interferir com os conteúdos inscritos àquela realidade – técnicos, subjetivos, comunitários e outros.

Ao caso citado logo no começo, a compreensão do processo de saúde abre espaço para o questionamento da lógica de funcionamento do sistema que concebe saúde como fulcro de manutenção da vida. Dos pontos esboçados, cabe-se ater ao “repensar” de um modelo que antes de mais nada traga de volta às origens de seu povo, suas agruras e dilemas existenciais. São estas manifestações puras que podem adsorver o que há de mais genuíno – a autonomia em viver –, perfazendo possível a elaboração de Políticas Públicas de Saúde eficientes e resolutivas.

Discursos que podem matar, discursos de verdade e discursos que fazem rir. E os discursos de verdade que fazem rir e que têm o poder institucional de matar são, no fim das contas, numa sociedade como a nossa, discursos que merecem um pouco de atenção (Foucault, 1984).

Várias são as “fôrmas” existentes e destinadas à massa popular e que destas precisam ser aceitos e viabilizados como retroalimentação a um sistema que tolhe, controla e manipula a genuinidade e a existência dos indivíduos. A saúde como direito humano transcende a compreensão de beneficio ou cumprimento de medidas e práticas direcionadas a estes sujeitos, perpassa sim pela conjuntura e proposição de que cada sujeito é protagonista em sua própria forma de existir e são com estes múltiplos olhares que as saúdes delineiam o que se convencionou chamar saúde pública.
À guisa de conclusão, torna-se veemente dissolver a separação existente entre modelo de intervenção em saúde, superando novas roupagens, e valorizando ainda mais a defesa da vida, entre suas formas e estratégias de sobrevivência e perpetuação de valores, hábitos, crenças e gerações. A clínica e a promoção de saúde encontram-se e obturam-se através do ideário nada mais do que a produção de saúde. Portanto, “novas” práticas em saúde para suprir brechas que modelos não conseguiram dirimir ou ainda que não se tornaram eficientes para as problemáticas insurgidas pode trazer a indagação sobre a real construção do paradigma inteiro, global e complexo que abarque também situações de vida complexos. A importação de construtos teóricos e técnicos dentro de uma realidade continental como a do Brasil, somente subestima todas as potencialidades e peculiaridades do modus vivendi implexo a este panorama.

Referências
AROUCA, S. O dilema preventista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. São Paulo – Rio de Janeiro: Unesp- Fiocruz, 2003.
BRASIL. Humaniza SUS: a Clínica Ampliada. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
CAMPOS, Gastão W. Saúde coletiva e o Método Paidéia. IN: G. W. Campos. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, pp. 21-47, 2003.
CARVALHO, S. Saúde coletiva e promoção à saúde: uma reflexão sobre o tema do sujeito e da mudança. Doutoramento. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, 2002.
FORATTINI, O. P. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São Paulo: Ed. Artes Médicas, 1992.
FOUCAULT, M. Vigiar e punir. Rio de Janeiro: Graal, 1984.
GOMES, Vanessa G. Apoio matricial: estratégia de interlocução na rede de saúde de Campinas- SP. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de Medicina Preventiva e Social. Campinas: Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. [Produção Científica – Aprimoramento em Saúde Mental].
ONOCKO CAMPOS, R. A promoção à saúde e a clínica: o dilema promocionista. IN: CASTRO, Adriana & MALO, Miguel. SUS: ressignificando a promoção da saúde. São Paulo: Hucitec-OPAS, 2006.
_______. O planejamento no labirinto: uma viagem hermenêutica. São Paulo: HUCITEC, 2003.
SCRAMM, Joyce M. A. et al. Perfil  epidemiológico segundo os resultados do estudo de carga de doença do Brasil – 1998. IN: BRASIL. Saúde no Brasil: contribuições para a agenda de prioridades de pesquisa. Ministério da Saúde. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
SEBASTIANI, R.W. Histórico e evolução da Psicologia da Saúde numa perspectiva latinoamericana. IN: ANGERAMI, V.A., “Psicologia da Saúde: Um Novo Significado para a Prática Clínica”, pp. 201-222, S. Paulo: Ed. Pioneira; 2000.

Publicado em 05/11/2007 16:12:00

Lucas Guimarães - Psicólogo, Especialista em Saúde Mental (FACINTER) e Especializando em Terapia Cognitivo-Comportamental (UESPI). Docente dos Programas de Pós-Graduação em Saúde da Família (UESPI), Psicopedagogia Clínica e Institucional (Universidade Estácio de Sá). Docente da Faculdade de Ciências Médicas (FACIME/UESPI). Presidente da Comissão de Ética e Pesquisa em Saúde (CMS). Colaborador Base de Pesquisa Équipe Processus Cognitifs et Conduites Interactives. École de Doctorale. (Université Paris X, Nanterre, France). Membro da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC). Membro da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC).Pesquisador nas áreas de Psicologia da Saúde (linhas de Saúde Mental; Impacto Psicossocial e Análises de Situação de Saúde; e Bioética) e na área de Psicologia Clínica (linhas Terapia Cognitivo-Comportamental e Avaliação Psicológica)

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