CONCEPÇÕES SOBRE AS POSSIBILIDADES DE INTEGRAÇÃO ENTRE SAÚDE E EDUCAÇÃO: UM ESTUDO DE CASO

Concepções sobre as Possibilidades de Integração entre Saúde e Educação: um Estudo de Caso

Resumo
O artigo apresenta a discussão de parte dos resultados da pesquisa de Mestrado da autora, na época psicóloga de um ambulatório da rede estadual de saúde, a respeito das possibilidades de integração do trabalho do psicólogo e de professores, profissionais de saúde e de educação, através da análise das concepções dos sujeitos (quatro profissionais de saúde, nove professores, nove alunos e suas mães), acerca de conceitos-chave como "distúrbio de aprendizagem", "fracasso escolar" e "integração Saúde - Educação".

Introdução
Este artigo apresenta uma seleção dos principais pontos de nossa dissertação de Mestrado, realizada junto ao Programa de Pós - Graduação em Educação da Universidade Federal de São Carlos .
A dissertação é o relato da pesquisa que se originou a partir de nossa reflexão sobre o encaminhamento de alunos com queixa de "distúrbios de aprendizagem", por seus professores e pais, aos serviços de saúde pública para avaliação e acompanhamento pelos profissionais desses serviços. Esta situação vêm sendo considerada como conseqüência do processo de "medicalização" ou "patologização" do fracasso escolar.
O objetivo principal da pesquisa, um estudo de caso qualitativo, foi investigar as possibilidades de integração do trabalho do psicólogo e de professores, profissionais de saúde e de educação, através da análise das concepções dos participantes (quatro profissionais de saúde, nove professores, nove alunos e suas mães) sobre conceitos como distúrbio de aprendizagem, fracasso escolar e integração Saúde - Educação.
Optamos, neste artigo, em discutir apenas os dados obtidos junto aos profissionais de saúde e educação.

1. O fracasso escolar, a patologização da aprendizagem e a integração entre as áreas de saúde e educação
O fracasso escolar, persistente problema sócio - educacional brasileiro, pode ser definido não somente pela dificuldade de uma parcela de alunos em obterem um desempenho escolar satisfatório, como também pela ocorrência de sucessivas repetências, de excessiva permanência e do conseqüente abandono da escola por parte de estudantes, em sua maioria oriundos das classes populares. É um fenômeno complexo que envolve não somente os escolares, seus familiares e os profissionais da educação, como também os profissionais da área de saúde.
Segundo estimativa dos órgãos oficiais (SÃO PAULO, 1992), os escolares com rendimento acadêmico insatisfatório e/ou histórico de múltiplas repetências, considerados portadores de distúrbios ou problemas de aprendizagem, se constituem em uma das maiores clientelas dos consultórios médicos, especialmente nos setores de pediatria e neuropediatria, das instituições públicas de saúde.
O envio de alunos para os serviços de saúde, em busca de solução para supostos distúrbios ou problemas de aprendizagem seria uma das facetas do que COLLARES & MOYSÉS (1986:10), pesquisadoras que se dedicam ao estudo da relação entre a Saúde e a Educação, denominam de medicalização do fracasso escolar, ou seja, "a busca de causas e soluções médicas ao nível organicista e individual para problemas eminentemente sociais." 
Todavia, o processo de medicalização do fracasso escolar não tem se limitado apenas ao encaminhamento de alunos considerados portadores de distúrbios ou problemas de aprendizagem para avaliação médica. Observa-se também a ocorrência da "psicologização" do fracasso escolar que, de acordo com COLLARES & MOYSÉS (1989), seria o envio abusivo de escolares aos serviços de Psicologia das instituições de Saúde.
A medicalização e a psicologização são dois produtos de um processo mais amplo, a "patologização" do processo de ensino - aprendizagem, que se manifesta através da atribuição do fracasso escolar a fatores como desnutrição e disfunções neurológicas (hiperatividade, disfunção cerebral mínima, dislexia, etc) supostamente presentes no aluno. Um das funções da patologização seria a atribuição de responsabilidade do desempenho acadêmico insatisfatório exclusivamente ao indivíduo, isentando o sistema educacional de assumir as suas próprias deficiências no atendimento dos escolares.
Diante da realidade da patologização do fracasso escolar, a Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo idealizou várias atividades destinadas à busca de soluções para o atendimento aos alunos das escolas públicas encaminhados aos serviços de saúde e os organizou no documento denominado Saúde Escolar que se caracteriza como "... um conjunto de procedimentos e atividades destinadas a atender, de forma individual ou coletiva, a uma população com características próprias de morbidade e mortalidade que está cativa em uma instituição fechada, a qual freqüenta por boa parte do dia e por um período mais ou menos longo de sua vida". (SÃO PAULO, 1992:1)
As atividades propostas no Programa de Saúde Escolar prevêem a existência de um trabalho integrado entre os técnicos da saúde e os da educação, com a finalidade de somar qualificações específicas na compreensão e abordagem da criança como um todo (SÃO PAULO, 1992). 
Essa integração demandaria o contato sistemático do profissional de saúde com a escola onde seriam fornecidas informações essenciais para a atuação da equipe de Saúde o que "além de favorecer um melhor conhecimento de sua clientela e a finalidade de seu trabalho, que deve orientar de imediato a vida escolar, aumentam-se as probabilidades de acerto, tanto na exploração diagnóstica quanto no atendimento terapêutico" (SÃO PAULO, 1992:18).
Os órgãos oficiais da área de saúde têm refletido principalmente sobre o uso exclusivo do método clínico no atendimento ao escolar, ou seja, um modelo de atuação onde predomina a utilização de procedimentos individualizados, sejam esses de caráter diagnóstico ou terapêutico, assim como a realização de diagnósticos através do agrupamento de uma série de fenômenos segundo sua semelhança formal e posterior atribuição de rótulos, agregando-se a esses uma etiologia ou causa orgânica (RIBES IÑESTA, 1980).
Na instituição de saúde por nós investigada , os escolares encaminhados com queixas de dificuldades ou distúrbios de aprendizagem também têm sido avaliados e tratados de acordo com o modelo clínico, centralizando-se o problema de aprendizagem no aluno e se objetivando exclusivamente a redução do problema. 
No entanto, o modelo clínico, centrado apenas na avaliação e no tratamento individual, não é capaz de solucionar os problemas de aprendizagem trazidos pelos alunos além de dificultar o atendimento de toda a clientela que procura o serviço de Saúde produzindo, assim, longas listas de espera. 
Constatados o problema e as dificuldade de atendimento, antes de dar início a qualquer tentativa de mudança, seria necessário conhecer melhor as concepções dos profissionais de saúde a respeito de temas essenciais para o atendimento do escolar portador de distúrbios de aprendizagem, por acreditarmos serem estas concepções importantes referenciais para a elaboração da prática cotidiana destes profissionais. 
Desejou-se verificar a viabilidade de integração entre profissionais da saúde e da educação, de acordo com a proposta do Programa de Saúde Escolar.
As seguintes questões orientaram nossa investigação:
Quais as concepções de profissionais de saúde e educação a respeito: das dificuldades de aprendizagem e do fenômeno do fracasso escolar; do modelo de atendimento prestado aos distúrbios de aprendizagem e às formas ou os procedimentos para integrar Saúde e Educação; do modelo de atendimento prestado aos distúrbios de aprendizagem e às formas viáveis de integrar Saúde e Educação? 
É possível e desejável para os profissionais de saúde e educação a integração entre as duas áreas, de que forma seria possível e desejável tal integração e como viabilizá-la?
Adotando, ainda que parcialmente, esta idéia, neste trabalho o termo "concepção" foi utilizado como sinônimo de conceito, opinião ou ponto de vista. Dentre as correntes teóricas que discorrem sobre a definição, construção e uso de concepções destaca-se a Teoria das Representações Sociais, proposta por Serge Moscovici, onde representação social é definida como um conceito ou entidade que circula, cruza-se e cristaliza-se intensamente através da fala, do gesto, do encontro no universo cotidiano e que está presente na maioria das relações sociais estabelecidas, nos objetos produzidos, consumidos e nas comunicações realizadas entre as pessoas (MOSCOVICI, 1978).
Assim sendo, acreditávamos que o levantamento das concepções de alguns dos principais atores sociais envolvidos no processo de encaminhamento e avaliação de escolares ao profissional de saúde inserido em uma instituição pública, poderia trazer subsídios valiosos para a proposição e avaliação de propostas alternativas que possibilitam um maior contato entre as áreas de saúde e educação e, conseqüentemente, um redirecionamento das ações relativas à superação do chamado fracasso escolar.

2. Metodologia de pesquisa
A investigação caracterizou-se como um estudo de caso qualitativo, pois preocupou-se em investigar uma realidade composta por significados, motivos, aspirações, crenças e atitudes, a qual não pode ser quantificada (MINAYO, 1994).
Do estudo participaram trinta e um (31) sujeitos, divididos em: quatro profissionais de saúde (psicóloga, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e médica neuropediatra); nove professoras (experiência docente de cinco à vinte e cinco anos); nove alunos de escolas estaduais (freqüentando das 1as. às 4as séries do 1o grau) e suas respectivas mães .
O questionário foi utilizado para coletar dados junto aos professores, optando-se por esse instrumento por ser de rápida e fácil aplicação. 
A entrevista semi-estruturada foi o instrumento de coleta de dados com relação à amostra de profissionais de saúde, alunos e suas respectivas mães. Foram utilizados os dados contidos nas anamneses realizadas no início do processo de avaliação psicológica com as mães dos alunos participantes, dos relatórios usualmente solicitados às professoras e dos registros existentes nos prontuários médicos de cada escolar.
Os dados coletados foram analisados conforme as recomendações feitas por LÜDKE e ANDRÉ (1993:45): "... organização de todo o material, dividindo-o em partes, relacionando essas partes e procurando identificar nele tendências e padrões relevantes, buscando-se relações e inferências num nível de abstração mais elevado".
As respostas dos sujeitos foram classificadas de acordo com focos gerais de análise definidos no início do trabalho e complementadas por focos mais específicos, determinados no decorrer do processo de pesquisa. 
Após a definição das categorias utilizadas para a classificação dos dados procurou-se analisar as respostas de um mesmo tipo de sujeitos (por exemplo, o grupo de professoras) e cruzar entre si as respostas de diferentes sujeitos (um determinado aluno, sua mãe e sua professora).
Aos resultados dessa análise somaram-se os resultados das avaliações psicológicas realizadas com os alunos, além de outras atividades consideradas apropriadas para incentivar a expressividade e a descoberta de soluções para os problemas de aprendizagem dos alunos,

3. Panorama geral das concepções dos profissionais de saúde e educação
Distúrbios de Aprendizagem
Para os profissionais de saúde, participantes do estudo, as causas dos distúrbios de aprendizagem seriam determinados problemas orgânicos, senso - perceptivos e emocionais, que impedem ou dificultam a aprendizagem da criança no contexto escolar.
As professoras atribuem os distúrbios de aprendizagem à deficiências de ordem física, mental ou emocional, localizadas na criança e de fatores relacionados à família do aluno (separação dos pais ou falta de incentivo familiar). Apenas uma professora apontou a escola como causa de distúrbio de aprendizagem: "Falta de condições para se trabalhar individualmente." 
Esta resposta pode se referir ao número excessivo de alunos por classe pois, segundo SCOZ (1994), os professores geralmente atribuem à superlotação das salas de aula a impossibilidade de atenderem de forma individualizada os alunos que apresentam mais dificuldades, como também a "generalização" dos conhecimentos, feita através de mecanismos que acabam diminuindo a freqüência de contato do docente com os alunos, como por exemplo a condução apressada e superficial das atividades e a correção coletiva e impessoal das tarefas pedagógicas.

Fracasso Escolar
As concepções existentes entre os profissionais de saúde do fracasso escolar apontam que estes profissionais estão mais inclinados em considerar os fatores intra - escolares (inadequação da metodologia de ensino, insuficiência da formação docente, dificuldades do sistema educacional em se adequar às necessidades da criança de hoje, exposta a vários estímulos e desafios) como os principais determinantes do insucesso acadêmico. Alguns trechos das entrevistas realizadas ilustram esta constatação: 
"O fracasso escolar é uma mistura de coisas. Têm algumas crianças que têm dificuldades, mas a maior parte do fracasso escolar é (porque) a escola não se preocupa com o aluno." 
"... as professoras têm os métodos delas e elas, as crianças têm que se adequar àqueles métodos, não elas procurarem se adequar à realidade da criança, à vivência da criança, aos potenciais que ela tem. A criança tem que se moldar ao método de trabalho delas com isso elas acabam se saindo mal."
Já as docentes definem fracasso escolar de várias maneiras:
- ao não alcance, por parte do aluno, aos parâmetros considerados necessários para a promoção: "... é a impossibilidade do aluno conseguir êxito em relação ao ensino, ficando abaixo dos parâmetros mínimos exigidos."
- às reprovações sucessivas: "Fracasso escolar é o momento negativo que o aluno tem e sua conseqüência são as reprovações sucessivas."
- a não ocorrência do processo de ensino-aprendizagem: "É quando não ocorre o ensino e a aprendizagem."
- às falhas no desenvolvimento cognitivo e moral do escolar: "Dificuldade em construir conceitos, formar valores e desenvolver habilidades."
As docentes atribuem as causas do fracasso escolar a fatores centrados na criança (problemas de problemas de saúde, desnutrição, gestação e hereditariedade, problemas psicológicos ou emocionais, falta de atenção, concentração e motivação para aprender, faltas excessivas) e/ou na família (falta de estímulo e incentivo).
As professoras amostradas parecem não perceber ou não aceitar a sua parcela de participação ou de responsabilidade na configuração do fenômeno do fracasso escolar, atribuindo apenas aos profissionais de Saúde a competência para atuarem na resolução deste fenômeno. Apesar do incômodo que esta afirmação possa causar, a isenção de responsabilidade ou participação do corpo docente na construção de processos como o fracasso escolar parece ser coerente com a concepção que as mesmas apresentaram sobre distúrbios de aprendizagem (deficiências de ordem física, mental ou emocional, localizadas na criança) e causas do fracasso escolar. 
A maioria das pesquisas de alguma forma voltadas para o estudo das concepções de professores sobre o fracasso escolar (MALUF &; BARDELLI, 1991; CARVALHO, 1992; PATTO, 1993; SCOZ, 1994), aponta que estes consideram o aluno como o maior responsável pelo insucesso na escola, quase nunca atribuindo à escola ou à sua própria atuação docente qualquer peso na determinação deste fenômeno.
Se os distúrbios de aprendizagem e o fracasso escolar são, sob a ótica dos professores, responsabilidade do aluno, causados por desordens orgânicas ou emocionais, torna-se natural e até mesmo correta a concepção de que os problemas dos alunos devam ser solucionados por profissionais de saúde, confirmando a tese da medicalização do fracasso escolar (COLLARES & MOYSÉS, 1989).

Integração Saúde - Educação
Os profissionais de saúde estão de acordo sobre a idéia de que eles e os professores devam atuar conjuntamente na busca de soluções para o fracasso escolar, expressando-se sobre a importância desta integração, que consideram fundamental para que as ações de saúde se tornem mais eficazes: 
"A gente ter mais contato com a escola, a gente ir lá, não esperar que eles venham aqui. Ter equipe com médico, com psicólogo, com fono, com TO, com fisio e ir para a escola, conhecer a escola, conhecer as necessidades que eles têm, conhecer aonde está inserida essa escola, qual a comunidade dessa escola, como que funciona, o que acontece, as necessidades." 
Os profissionais de saúde colocam, no entanto, que o contato com a área de educação e, conseqüentemente, com os professores é dificultado pela sua obrigação em alcançar um determinado índice de produtividade: 
"É muito difícil isso. Porque aqui a gente não tem respaldo tipo 'olha , essa tarde eu vou passar nas escolas dos adolescentes que eu atendo para ter contato com professor e tudo mais'. Eu tenho que estar aqui atendendo por que tem que ter uma produção. E isso seria muito produtivo mas, em termos burocráticos..."
A maioria das docentes também possui um ponto de vista bastante positivo em relação à integração Saúde - Educação. Uma professora, por exemplo, acredita que esta proporcionaria apoio aos docentes que estão sobrecarregados com os diversos papéis que são obrigados a desempenhar, além da docência propriamente dita: "Acho necessário, ótimo, excelente. Atualmente o professor é mãe, babá, orientador, conselheiro e muito mais. Se houvesse essa integração, estaríamos contando com apoio."

4. Possibilidades e limites do projeto de integração Saúde - Educação
Os profissionais de saúde demonstram em suas falas uma atitude positiva no que concerne à integração entre as áreas de saúde e educação, porém enfatizam suas dificuldades em conciliar as exigências de produtividade da instituição de saúde e a realização de atividades em que é preciso se ausentar do consultório. Alguns profissionais criticam o fato de que a instituição de saúde não apresente uma política de implantação de programas de atuação que sejam de cunho preventivo.
Quanto às possibilidades e modalidades de integração Saúde e Educação, os profissionais de saúde sugerem ações que possibilitariam um maior contato e interação entre as duas áreas: o envio de equipes multiprofissionais para as escolas com o objetivo de conhecer as necessidades e realidade em que vive a clientela de escolares ou a criação de "núcleos" de atendimento multiprofissional para a triagem e avaliação dos alunos, os quais poderiam reduzir o número de casos encaminhados aos serviços de saúde e racionalizar a demanda de alunos para o atendimento médico.
As sugestões para a elaboração de ações que possibilitem a integração entre as duas áreas, propostas pelos profissionais de saúde, parecem ser, ainda, predominantemente voltadas aos escolares e suas problemáticas. 
Uma professora sugere a criação de um modelo de integração para as áreas de saúde e educação praticamente igual ao que existe atualmente: o atendimento dos alunos considerados portadores de problemas de aprendizagem.
Outra docente prioriza o atendimento do profissional de saúde exclusivamente à família do escolar, expressando assim duas idéias muito comuns entre a comunidade escolar: a família é a única responsável pelos problemas que ocorrem com os alunos dentro de sala de aula e cabe aos profissionais de saúde a função de orientar a família em como agir adequadamente em relação à criança. Neste sentido, indica a falta de um apoio técnico nas escolas, capaz de oferecer orientações, sugestões e pistas de como os professores devem lidar com situações de pré - disposição dos docentes em relação às famílias dos alunos.
Uma idéia simples e interessante, apontada por uma das professoras, é a de que os profissionais de saúde participem de reuniões docentes para que ambos os profissionais possam discutir os problemas enfrentados no atendimento aos escolares.
A partir das concepções dos profissionais de saúde e educação pode-se dizer que existe uma grande dose de vontade para se implementar um projeto de atuação integrada entre as áreas, no tocante à superação do fenômeno do fracasso escolar.
No entanto, existem dois fatores que consideramos fortemente impeditivos à concretização da proposta de integração Saúde e Educação e que necessitam de maior aprofundamento:
- o conceito de fracasso escolar presente no ambiente educacional, o qual centraliza a determinação do insucesso acadêmico exclusivamente em aspectos relacionados ao aluno, isentando e nem chegando a considerar alguns fatores intra - escolares como responsáveis na construção deste fenômeno;
- a dificuldade dos profissionais de saúde em abandonar uma prática (modelo clínico) que, apesar da maioria considerar não resolutiva e obsoleta, ainda parece ser o ponto de referência para a atuação junto à clientela escolar, mesmo que exista uma política oficial que recomenda a adoção de um modelo de atuação diferente do utilizado.
Desta maneira, os resultados obtidos neste estudo possibilitam algumas questões que podem ser consideradas em próximos trabalhos acerca da temática da integração Saúde - Educação: 
Como minimizar o efeito das concepções dos profissionais de saúde e educação, em nossa opinião, impeditivas à realização do projeto de integração Saúde - Educação? 
Em que medida um projeto conjunto de formação continuada (sejam através de cursos, workshops, etc) para os profissionais de saúde e educação, que promovesse uma atuação mais crítica por parte destes profissionais, não é promovido pelos órgãos oficiais?
Por que algumas alternativas simples, como a sugerida por algumas professoras, como a participação de profissionais de saúde em horários rotineiros de reunião de docentes (como por exemplo, o Horário de Trabalho Pedagógico), onde haveria chance de discussão sobre vários assuntos de interesse conjunto, não são adotadas?

5. A título de reflexão...
Existem questões educacionais, como o fenômeno do fracasso escolar, que ultrapassam os limites da sala de aula ou da escola e que vem determinando o encaminhamento de uma grande quantidade de alunos para avaliações, especialmente psicodiagnósticos. 
A possibilidade de reflexão conjunta entre profissionais de saúde e professores - os maiores responsáveis por tais encaminhamentos poderia suscitar uma nova compreensão da problemática da patologização da aprendizagem e agilizar a busca de novas soluções institucionais, possivelmente mais abrangentes quanto a sua resolutividade.
É preciso que os docentes reflitam sobre a sua concepção de que o baixo rendimento acadêmico é causado, exclusivamente, por fatores extra-escolares, ou seja, que o aluno é responsável pelo seu mau desempenho escolar, porque é doente, pobre ou porque vêm de uma família "desestruturada". 
Além disso, é necessário que os professores reflitam sobre a sua prática diante da problemática do fracasso escolar e sobre as implicações ideológicas desta prática, ou seja, reflitam sobre a possibilidade de estarem reforçando a estigmatização, a discriminação e a segregação de uma parcela da população que, normalmente, não se insere no modelo de indivíduo valorizado pela sociedade.
Por outro lado, é preciso que os profissionais de saúde realizem a mesma tarefa, pois também estão sujeitos a apresentarem um discurso e uma atuação altamente dicotômica, o que poderia estar reforçando concepções errôneas acerca dos fenômenos psicológicos e das relações humanas.
Os órgãos centrais, responsáveis pela administração e coordenação de programas de ação, tanto no setor de saúde como de educação, deveriam possibilitar um entrosamento ou integração entre os seus diferentes profissionais, especialmente daqueles que compõem as interfaces no enfrentamento de fenômenos, como no caso do fracasso escolar. 
Através da discussão das questões polêmicas do cotidiano das práticas profissionais é possível esperar a alteração das concepções e, conseqüentemente, das atitudes dos profissionais da saúde e da educação com relação ao fracasso escolar e a sua superação.

Bibliografia
CARVALHO, M. D. de B. Professores das Séries Iniciais de 1o. Grau: Concepções de Saúde e Educação. Universidade Federal de São Carlos, 1992, Dissertação de Mestrado, 126p.
COLLARES, C. A. L. e MOYSÉS, M. A. A. "Educação ou Saúde? Educação X Saúde? Educação e Saúde!" Cadernos CEDES no 15, São Paulo: Cortez, 1986, pp. 7-16.
COLLARES, C. A. L. Ajudando a Desmitificar o Fracasso Escolar. São Paulo: F. D. E., Caderno Idéias no 6, 1989, pp. 24-28.
LIMA, G. Z. de. Saúde Escolar e Educação. São Paulo: Cortez, 1985.
LÜDKE, M. e ANDRÉ, M. E. D. A. Pesquisa em Educação: Abordagens Qualitativas. São Paulo: E. P. U., 1986.
MALUF, M. R. e BARDELLI, C. As Causas do Fracasso Escolar na Perspectiva de Professoras e Alunos de uma Escola de Primeiro Grau. Psicologia: Teoria e Pesquisa, no 3, v. 7, Brasília, 1991, pp. 263-271. 
MINAYO, M. C. de S. O Desafio do Conhecimento. São Paulo - Rio de Janeiro: HUCITEC - ABRASCO, 1993.
MOSCOVICI, S. A Representação Social da Psicanálise. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.
NUTTI, J. Z. Concepções sobre as Possibilidades de Integração entre Saúde e Educação: um Estudo de Caso. Universidade Federal de São Carlos, 1996, Dissertação de Mestrado, mimeografado, 155p.
PATTO, M. H. de S.(Org.) Introdução à Psicologia Escolar (2a ed). São Paulo: T. A. Queiroz, 1991.
RIBES IÑESTA, E. Técnicas de Modificação do Comportamento: Aplicação ao Atraso no Desenvolvimento. São Paulo: EPU, 1980.
SÃO PAULO, Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Apoio ao Desenvolvimento de Assistência Integral à Saúde. Saúde Escolar. 1992.
SCOZ, B. Psicopedagogia e Realidade Escolar, o Problema Escolar e de Aprendizagem. Petrópolis: Vozes, 1994.

Publicado em 01/01/2000

Juliana Zantut Nutti - Psicóloga, Doutora em Educação pela UFSCar

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