O PAPEL DO ENFERMEIRO COMO EDUCADOR NAS ORIENTAÇÕES ÀS MULHERES COM DIAGNÓSTICO DE NIC II E NIC III

ROLE OF NURSES ON GUIDELINES FOR WOMEN WITH DIAGNOSIS OF NIC II AND III: REVIEW OF LITERATURE

RESUMO: Trata-se de um estudo qualitativo, do tipo revisão de literatura, cuja motivação emergiu após participação em palestra com enfermeiras do INCA (instituto Nacional do Câncer) num encontro de ginecologia, ocorrido no Município do Rio de Janeiro. Tomamos conhecimento de que a realidade da referência e contra-referência funciona inadequadamente, ao considerar que as mulheres após receberem o resultado do exame Papanicolaou, com diagnóstico sugestivo de NIC II ou NIC III, nem sempre comparecem ao setor especializado para o qual são encaminhadas, e assim, não dão continuidade ao tratamento que será proposto. Percebemos portanto, que ainda existe uma carência de pesquisas que relatem a ação do enfermeiro no cuidado concernente  à orientação da mulher, desde o resultado do exame do Papanicolaou até a chegada desta na clínica especializada, visto que este tipo de orientação é extremamente significativo para que o tratamento aconteça de fato.

Palavras-chave: Câncer do Colo do Útero, Neoplasia Intra-Epitelial Cervical, Enfermagem, Saúde Feminina.

ABSTRACT: One is about a qualitative study, of the type literature revision, whose motivation emerged after participation in lecture with nurses of the INCA (National institute of the Cancer) in a gynecology meeting, occurrence in the City of Rio de Janeiro. Know that the reality of reference and counter-reference does not work very correctly. The women after receiving the result of Pap test, not always attend the specialized industry where they are routed, so do not receive guidance about the possible diagnosis. This is a literature review. It is gratifying conduct this investigation in order to highlight the work of Nursing attention to its importance in women's health.

Keywords: Cancer of the Colon Uterus, intra-epithelial cervical neoplasia, Nursing, Women's Health.

INTRODUÇÃO
O útero é um órgão muscular em formato de pêra, localizado posteriormente é bexiga e é mantido na posição por vários ligamentos. Apresenta duas partes: o colo e o fundo1 (corpo).
O carcinoma de colo é o câncer predominante de células escamosas, nas quais 10% são adenocarcinomas. O Câncer de colo uterino, ainda é um problema de saúde pública que requer atenção especial, devido sua alta incidência. Por ser uma doença curável, quando descoberta precocemente, o foco deverá voltar-se principalmente à prevenção.
O câncer do colo do útero é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano.  Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países em desenvolvimento comparado com os mais desenvolvidos. A incidência por câncer do útero torna-se evidente na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente até atingir seu pico geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos. O número de casos novos de câncer do colo do útero esperados para o Brasil no ano de 2008 é de 18.680, com um risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres (Instituto Nacional do Câncer. Disponível em http://www.inca.gov.br).
Os fatores de risco incluem os múltiplos parceiros sexuais, a idade precoce no primeiro coito, baixo nível socioeconômico, uso de contraceptivo oral, exposição ao vírus papiloma humano (HPV) e tabagismo2. A condição necessária para a infecção no colo uterino é a presença do vírus papiloma humano (HPV), o qual cerca de 90% é causado pelos vírus papiloma humano, os mais comuns são os vírus papiloma humano 16 (HPV16) e vírus papiloma humano 18 (HPV18).
Trata-se de uma doença de crescimento lento e silencioso. Existem vários tipos de cânceres. Muitos se originam em células escamosas, enquanto os restantes são adenocarcinomas ou carcinomas adenoescamosos mistos. Os adenocarcinomas começam nas células glandulares produtoras de muco e, com freqüência, são decorrentes da infecção por HPV1.
O controle desta neoplasia obedece à estratégia de prevenção secundária baseada na citologia cervical. Esta técnica de detecção, conhecida popularmente como Papanicolaou ou simplesmente exame preventivo, vem sendo realizada por mais de 30 anos. Apesar de o exame preventivo ser simples, inócuo, eficiente, de baixo custo, o câncer cervico-uterino ainda tem sido uma das principais causas de morte entre as mulheres brasileiras2.
Desse modo este estudo se faz relevante para esclarecer alguns pontos que prejudicam a prevenção e tratamento do câncer de colo uterino. Um dos pontos relevantes é o não comparecimento das mulheres ao tratamento especializado, sendo causado pela dificuldade de acesso ao serviço especializado, falta de orientação. Que repercutem no agravamento para as formas mais invasivas da doença6.

Diagnóstico
O diagnóstico pode ser feito com base nos resultados anormais do esfregaço de Papanicolaou, seguidos pelos resultados de biópsia identificando a displasia grave, a neoplasia intra-epitelial cervical do tipo III, lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau ou carcinoma in situ, que é definido como o câncer que se estendeu através da totalidade da espessura do epitélio do colo, mas não o ultrapassando1.
O colo uterino é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, de forma bastante ordenada. Nessas neoplasias intra-epiteliais, a estratificação fica desordenada. Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I.

Encaminhamento
Após palestra com enfermeiras do Instituto Nacional do Câncer, num encontro de ginecologia, no município do Rio de Janeiro - Brasil, tomamos conhecimento de que a realidade da referência e contra-referência funciona inadequadamente, ao considerar que as mulheres após receberem o resultado do exame Papanicolaou, com diagnóstico sugestivo de NIC II ou NIC III, nem sempre comparecem ao setor especializado para o qual são encaminhadas, e assim, não dão continuidade ao tratamento que será proposto.

O exame de Papanicolaou por si já é um exame constrangedor, o que podemos constatar pelos relatos das mulheres que se sentem incomodadas com a situação. As clientes ao submeterem-se ao exame demonstram constrangimento, ansiedade, medo, preocupações e outros sentimentos3, que são intrínsecos a realização do exame.

A enfermagem tem um papel primordial no que se refere à orientação das mulheres ao comparecimento ao setor especializado. Fato muito explicitado na palestra, que as mulheres não retornam devido não receberem orientação a respeito, e não serem esclarecidas que o fato de serem referenciadas ao Instituto Nacional do Câncer, não que dizer que elas já estejam com a neoplasia.

Ao transmitir a mulher o resultado do exame Papanicolaou, o profissional enfermeiro deviria esclarecer todas as dúvidas trazidas pela mulher, e orientá-las o quanto importante é o seu comparecimento ao setor referenciado.
Podendo ser este um dos fatores que possivelmente podem ser as motivações que ocasionam o não comparecimento ao serviço de referencia ou ao abandono do tratamento após provável diagnóstico de câncer de colo de útero.

Tipos de Tratamentos
Existem diversos métodos de tratamento. Quando se trata de lesões precursoras ou displasia leve a moderada, pode necessitar de tratamento conservador, que consiste na monitorização, terapia a laser, ou crioterapia que é o congelamento com óxido nitroso.
Outro procedimento conhecido como conização, que remove uma porção do colo chamado cone, e é realizado quando os achados de biópsia apontam NIC III, o que corresponde à displasia grave e carcinoma in situ.
As mulheres que apresentam lesões precursoras ou pré-malignas precisam ser tranqüilizadas sobre o fato de não possuírem câncer invasivo. Mas precisam ser acompanhadas rigorosamente, pois pode progredir para tal. As pacientes que apresentam câncer cervical in situ também precisam saber que geralmente é um tipo de câncer de crescimento lento e não-agressivo, que não se espera que ocorra reincidência1.
Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC), em países subdesenvolvidos, a forma diagnóstica mais barata é a inspeção visual do colo pelo ácido acético, com o tratamento imediato por Cirurgia de Alta Freqüência – CAF, o Método Ver e Tratar, com garantia de tratamento em cerca de 80% das mulheres. O problema é o super tratamento, por isso é que a citopatologia ainda é o método mais preconizado para a detecção precoce do câncer do colo do útero2.
Já o tratamento do câncer cervical invasivo depende do estágio da lesão, da idade e saúde geral do paciente. A cirurgia e o tratamento com radiação, intracavitário e externo, são usados com maior freqüência. Quando a invasão tumoral é menor que três mm, uma histerectomia é suficiente. A invasão que supera três mm comumente requer histerectomia radical com dissecção do linfonodo pélvico e avaliação dos linfonodos aórticos.
Nos casos avançados, em que o tumor já atingiu estruturas adjacentes ao útero, o tratamento de eleição é a radioterapia associada à braquiterapia.
Objeto de estudo: A atuação do enfermeiro na orientação de mulheres com diagnóstico de câncer de colo de útero.
As questões norteadoras:
1.Qual a relação entre o provável diagnóstico sugestivo de câncer (NIC II e NIC III) e o comparecimento  da mulher ao setor especializado?
2.Quais são e como são transmitidas as orientações às mulheres diante do diagnóstico sugestivo de câncer (NIC II e III)?
Objetivos:
1 - Discutir sobre a relação entre o provável diagnóstico sugestivo de câncer (NIC II e NIC III) e o comparecimento da mulher ao setor especializado.
2- Levantar quais são as orientações transmitidas às mulheres diante o diagnóstico sugestivo de câncer (NIC II e III).
O estudo faz-se importante devido à grande demanda de mulheres, que após receberem diagnóstico sugestivo de lesões pré-cancerígenas, não comparecem ao local referenciado para realizar o acompanhamento.

MATERIAL E MÉTODO
Este estudo trata de uma revisão bibliográfica 4 que  pode ser definido como:

Toda pesquisa realizada em documentos ou fontes secundárias, e abrange toda a bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisa, monografias teses, material cartográfica, e outros, até meios de comunicação orais, como rádio, gravações em fita magnética, e audiovisuais, como filmes, televisão, internet. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto.

A fim de conhecer como são dadas as orientações às mulheres que recebem diagnóstico de lesões pré-cancerígenas, utilizamos produções científicas, publicadas no período de 2000 a 2008. Apesar da facilidade de se encontrar trabalhos científicos relacionados ao diagnóstico de câncer de colo de útero, bem como alguns que relatam os cuidados de enfermagem ao tratamento do câncer, foram escassos os artigos que relatam o papel do enfermeiro na orientação e na referência à mulher ao setor especializado e quais são as orientações dadas à essas mulheres antes do seu comparecimento ao setor especializado.
Recorremos a meios eletrônicos como a Biblioteca Regional de Medicina, cujas bases de dados pesquisadas foram: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Base de dados de Enfermagem  e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Foram utilizados os sites de busca Google, Uol e Cadê?. Empregamos no processo de levantamento de dados, palavras-chave como: Neoplasias do Colo do Útero, Enfermeiro, Neoplasia Intra-epitelial Cervical, no qual foram encontrados 43 artigos.
Como esta temática está diretamente relacionada aos manuais e programas desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, realizamos a pesquisa no site do Ministério da Saúde16. Ao mesmo tempo para conhecimento a respeito da incidência do câncer no país, fora pesquisado no site do Instituto Nacional do Câncer2.
Para a análise do material pesquisado nos baseamos no método denominado Análise de Conteúdo, que pode ser definido como um conjunto de instrumentos metodológicos que se presta ao estudo das comunicações. E, assim sendo, pode ser utilizada na análise de quaisquer comunicações que ocorram entre emissor e receptor, sejam eles indivíduos ou grupos5.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
A importância do comparecimento de mulheres ao setor especializado após diagnóstico sugestivo de câncer
O Ministério da Saúde do Brasil, em 1998, lançou um Programa Nacional de Câncer de Colo Uterino6 (PNCC), para a detecção do câncer do colo do útero. Em seis semanas, foram examinadas 3.263 milhões de mulheres e identificadas, nesse universo, 1,2 milhão de mulheres com algum tipo de infecção vaginal e 53,9 mil mulheres com câncer de colo uterino. Do total dos casos positivos para câncer, 49,2 mil estavam no estágio inicial da doença ou com alguma lesão precursora e 4,7 mil mulheres encontrava-se em estágio de câncer invasivo.
No que tange às condutas clínicas, orientou neste programa que, se o resultado do exame citopatológico fosse compatível com NIC I5, dever-se-ia tratar os processos inflamatórios com a terapêutica definida pelo Programa Nacional de Câncer de Colo Uterino6 e repetir o exame após seis meses.
Em persistindo as alterações no exame citológico de repetição, dever-se-ia, então, encaminhar a paciente para exame colposcópico. Em caso contrário, repetir novo exame citológico, somente após três anos3.
Se o resultado do exame citopatológico apresentasse NIC II, NIC III, carcinoma escamoso invasivo, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasivo ou outras neoplasias malignas, dever-se-ia encaminhar a paciente para exame colposcópico e, na presença de lesão delimitada e junção escamocolunar visível, aplicar o método Ver e Tratar pela CAF, com exérese total da lesão.
O seguimento dependeria do exame anatomopatológico. Se o espécime retirado fosse insatisfatório, dever-se-ia repetir a colposcopia e a citologia após dois meses. Por outro lado, se após a retirada total da lesão, o resultado anatomopatológico desvelasse NIC III4, dever-se-ia repetir o exame citológico após seis meses.
Se o espécime retirado representasse retirada parcial da lesão com laudo anatomopatológico até NIC III4, dever-se-ia realizar a conização a bisturi; quando o espécime retirado apresentasse resultado de carcinoma escamoso invasivo, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasivo ou outras neoplasias malignas, dever-se-ia encaminhar a paciente para unidade terciária de tratamento3.
Devido a gravidade desta doença é importante que as mulheres procurem o setor especializado e compareçam as consultas, bem como dêem continuidade à realização dos  exames preventivos nos anos posteriores ao tratamento.
Na maioria das pacientes o diagnóstico de NIC II e III é dado na unidade básica de saúde e o exame de colposcopia é encaminhado para ser realizado numa clínica especializada ou em um hospital de referência como o hospital do câncer 2 .
A importância do programa pode ser avaliada pela quantidade de diagnósticos da doença no estágio inicial, já que nessa fase o câncer de colo de útero tem cura em 100% dos casos” 6 .
Desse modo, a eficácia do programa para a saúde da mulher torna indispensável o comparecimento desta aos locais onde um tratamento eficiente possa ser oferecido.
Uma vez que o pico de incidência da doença situa-se entre os 40 e 60 anos de idade, resulta que os diagnósticos em 70% dos casos são efetuados já na fase avançada da doença, demonstrar o quanto o não comparecimento ao setor especializado pode ser prejudicial a saúde da mulher.6
Todo esse processo de encaminhamento a um hospital de câncer em algumas situações leva as mulheres a entenderem que já estão com câncer, e essa situação provoca abandono de tratamento, medo, ansiedade, frustração e dificuldade para seguir o tratamento. Tais fatos prejudicam a eficiência do programa de prevenção do câncer do colo do útero e exigem maior resolutividade da estratégia de referencia e contra-referencia.

A atuação do enfermeiro nas orientações das mulheres com  diagnostico sugestivo de câncer( NIC II e NIC III)
É recente a história das ações preventivas em câncer no Brasil. As primeiras iniciativas para implantar a prevenção do câncer do colo uterino ocorreram no final da década de 60, com progressos limitados ao longo da década de 707. Em meados da década de 80, o Ministério da Saúde implementou o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher , em que um dos objetivos era aumentar a cobertura e a resolutividade dos serviços de saúde na execução das ações preventivas do câncer de colo uterino.
Em seguida, começou a municipalização da saúde e implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) (Lei 8080/90) e recentemente, em 1997, foi instituído pelo INCA o projeto “Viva Mulher”, que se tratava de um projeto piloto cujo objetivo era avaliar a baixa eficácia dos programas de prevenção existentes2. Este último projeto propôs várias estratégias para estimular a adesão das mulheres à coleta do exame de Papanicolaou.

A maioria das mulheres, após serem referenciadas ao setor terciário, especializado, não comparecem para a realização do exame. Várias razões podem estar relacionadas a isso, uma delas é o medo que a mulher possui, após receber um resultado de exame sugestivo de lesão pré-cancerígena, de comparecer ao local encaminhado.
A colpocitologia oncótica, embora seja o exame de rastreamento do câncer cervical mais difundido e aceito em todo o mundo, apresenta imperfeições evidentes. Uma de suas maiores limitações é a elevada taxa de resultados falso-negativos, com todas as implicações médicas, financeiras e legais dela decorrentes. A maioria de suas falhas resulta de erros na obtenção do esfregaço e apenas um terço, de erros na leitura das lâminas8.
Cabe ressaltar que o comparecimento das mulheres no serviço especializado é ainda hoje ínfimo, ao considerar a relação entre as mulheres que procuram a atenção primária de saúde e as que comparecem ao setor secundário especializado quando são referenciadas.
Nesse contexto os profissionais de saúde devem, além de referenciar ao setor especializado, orientar sobre os possíveis diagnósticos encontrados no resultado do exame Papanicolaou, a fim de reduzir a ansiedade e o medo relacionados ao câncer. O que não vem ocorrendo na maioria das mulheres que recebem o exame com NIC II6 e III4.
Após estudo realizado, constatou-se que a realização do exame especular, foi observado aconselhamento em apenas 14% das mulheres que realizaram o preventivo, sendo que em 100% da amostra não ocorreu discussão sobre os achados com a paciente9.
No Encontro de Ginecologia no Rio de Janeiro em 2007, realizado pela Associação Brasileira de Enfermagem Obstétrica (ABENFO), o assunto foi abordado por enfermeiras do Instituto Nacional de Câncer (INCA). Elas desenvolveram um sistema informatizado, com cadastro e consulta de enfermagem, para orientações às mulheres que se submeterão ao exame de colposcopia, a fim de reduzir a ansiedade, sanar dúvidas e tornar o tratamento mais eficaz e ininterrupto. Esta consulta acontece no Instituto Nacional do Câncer e atende aos indivíduos que foram referendados pelas unidades básicas a realizar o exame neste local.
Diante do importante papel desempenhado por essas profissionais, nos questionamos sobre a necessidade de realizar consultas como estas nas Unidades Básicas de Saúde, tendo em vista que devido ao medo e a desinformação, muitas mulheres abandonam o tratamento ou entram em desespero por acreditarem que estão com o câncer já que foram referendadas a procurar o Instituto Nacional do Câncer, por exemplo, para fazer a colposcopia.
Além disso, existe toda a questão traumática que é a Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) como causa do diagnóstico, por isso há a necessidade de consulta de enfermagem para educação em saúde sobre Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e orientação e esclarecimento sobre o exame de colposcopia na Unidade Básica. 
Portanto, é de suma importância que estes profissionais estejam aptos a discernir a necessidade de sua clientela e atendê-la de forma humanizada e integral, não desperdiçando a oportunidade em que a mulher procura o serviço para realizar o exame Papanicolaou. 
Através da consulta de enfermagem no atendimento clínico ginecológico é possível fornecer orientações às mulheres, ter em vista aumentar a compreensão desta sobre o processo saúde-doença9, bem como orientá-las ao comparecimento ao setor especializado de referencia.
Além disso, deve-se ter uma rede hierarquizada, onde todos os níveis mantém informações entre si, uma vez que a Unidade Básica de Saúde tenha um total conhecimento de todas as mulheres que compareceram ao setor para o tratamento adequado, após diagnóstico sugestivo de NIC II e III.

CONCLUSÃO
Ao realizarmos este estudo, percebemos que ainda existe uma carência de pesquisas que relatem a ação do enfermeiro no cuidado concernente  à orientação da mulher, desde o resultado do exame do Papanicolaou até a chegada desta na clínica especializada, visto que este tipo de orientação é extremamente significativo para que o tratamento aconteça de fato.
Percebemos que os tabus e estigmas ainda existem, quando se trata de uma doença tão alarmante quanto o câncer. Por isto, ações que minimizem a ansiedade e o medo do resultado do exame devem ser realizadas, assim, o enfermeiro deve atentar para a chegada da mulher ao local referenciado, a fim de reduzir os índices de descobertas tardias de lesões cancerígenas.
O exame preventivo para prevenção do câncer de colo de útero e de outras patologias deve ser valorizado pelos profissionais de saúde, sobretudo o enfermeiro, priorizando ações que levem em consideração as necessidades das mulheres, ao considerar o cuidado com a saúde, em especial, orientando a respeito do resultado do exame.
Como constatado neste estudo, a única referência de orientação dada as mulheres com diagnóstico sugestivo de câncer de útero é a realizada pelas enfermeiras no INCA quando as usuárias chegam para realizar a colposcopia. Por este motivo, trazemos como proposta o acolhimento dessas mulheres após a realização do preventivo ou durante o procedimento (quando este for realizado por enfermeiros), o acompanhamento e nova orientação na entrega do resultado, em especial para os que apresentem alguma alteração significante.
O acolhimento deve ser focado na importância da realização do preventivo e sua periodicidade, no ouvir a paciente, sanando dúvidas e desmistificando medo e anseios.   Portanto, a atuação do enfermeiro frente à orientação de mulheres com diagnóstico de câncer de colo de útero, deve-se, sobretudo, estar pautada no tratamento, no autocuidado, na educação em saúde para prevenção de doença sexualmente transmissível e principalmente na resolutividade das dúvidas e medos que serão trazidos por elas após confirmação de diagnóstico.
Assim sendo, consideramos gratificante realizar esta investigação, com o intuito de ressaltar ao profissional de Enfermagem sua importância na atenção a saúde da mulher, fortalecendo as propostas e programas do Ministério da Saúde do Brasil, a fim de diminuir os índices de Câncer de Colo de Útero e ampliar a cobertura de atendimento as mulheres, enfatizando o quanto é significativa a atuação do enfermeiro enquanto educador também nesta esfera da população.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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5.BARDIN, L., 1997. História e teoria. In: Análise de Conteúdo (L. Bardin), pp. 11-46, Lisboa: Edições 70.
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8.CORDEIRO, M. R. A et al.  Inspeção visual do colo uterino após aplicação de ácido acético no rastreamento das neoplasias intra-epiteliais e lesões induzidas por HPV. Revista Brasileira Ginecologia Obstetra 2005.
9.BRENNA, S. M. F.; HA RDY, E.; ZEFERINO, L. C.; NA M U RA, I. Conhecimento, atitude e prática do exame de Papanicolaou em mulheres com câncer de colo uterino. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, jul-ago, 2001.

Publicado em 21/06/2010 11:44:00

Náyra Dantas Cardoso, Geilsa Soraia Cavalcanti Valente, Miriam Marinho Chrizóstimo e Caroline Alves Macêdo - Náyra Dantas Cardoso- Acadêmica de Enfermagem do 8º período da Universidade Federal Fluminense. Monitora da Disciplina de Saúde Coletiva II e Ex-monitora de Saúde Integral à Mulher I.
Geilsa Soraia Cavalcanti Valente- Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery – UFRJ; Professora Assistente I do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração da Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa - Universidade Federal Fluminense – UFF; Membro da diretoria do Núcleo de Pesquisa Educação e saúde – NUPESEnf – UFRJ;
Miriam Marinho Chrizóstimo- Enfermeira. Docente. Mestre em Educação do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Membro dos Núcleos de Pesquisa Educação e Saúde – NUPESEnf – UFRJ e de Educação Gerência e Saúde em Enfermagem – NECIGEN – UFF.
Caroline Alves Macêdo-  Acadêmica de Enfermagem do 7º período da Universidade Federal Fluminense. Bolsista do CNPq.

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