|
FICHA INSCRIÇÃO
CURSO DE SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA EM TAUBATÉ
- Preencher e enviar por fax(12) 3632.1794
ou por e-mail:
isam_instituto@terra.com.br
NOME:
_______________________________________________________________________________
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
CEP: __________________________ - BAIRRO:
____________________________________________
CIDADE: ___________________________________________ - ESTADO:
________________________
FONES: RES. ( ) ______________________ - COM. ( )
_________________________________
CEL. ( ) - ____________________________ - FAX. ( )
___________________________________
E-MAIL: ___________________________________
SITE: _____________________________________
PROFISSÃO: ______________________ - ESPECIALIDADE:
___________________________________
REGISTRO PROFISSIONAL:
_____________________________________________________________
RG: _________________________________CIC:
_____________________________________________
SEXO: FEM. ( ) _ MASC. ( ) - NASC. ________/_______/__________
Tem Interesse em participar de outros Cursos oferecidos pelo ISAM?__________________________
Tem interesse em receber divulgação dos eventos do ISAM por e-mail?
Sim _______ Não _______
Data: ___________________
Assinatura: ________________________________________________________
OBS: Para saber mais detalhes sobre
outros eventos do ISAM, por gentileza entrar
em contato com a Administradora dos Cursos do ISAM, Psicóloga Aliene
S.Gonçalves dos Santos pelo
e-mail:
isam_instituto@terra.com.br
SOBRE O PAGAMENTO
Matrícula = R$ 100,00
Estudantes = R$ 250,00 (mensalidades)
Profissionais = R$ 295,00 (profissional)
O pagamento poderá ser efetuado via banco:
- Banco Real – Agência: 0330 - Conta Poupança: 19258824-3
no valor referente a matrícula e a primeira mensalidade.
Estudantes: R$ 350,00
Profissionais: R$ 395,00
Em nome da Profª Dra. Márcia Gonçalves
Ou pode ser efetuado diretamente na Sede do ISAM
Rua Dr. Souza Alves, 327 - Centro - Taubaté – SP - Fone: (12)
3632.1794 ou (12) 3633.2327
O comprovante deve ser enviado por fax para o ISAM:
Fone/fax (12) 3632.1794 ou pelo e-mail:
isam_instituto@terra.com.br
ATENÇÃO:
Qualquer dúvida, por gentileza, entrar em contato com a Psicóloga
Aliene S. Gonçalves dos Santos pelo e-mail:
isam_instituto@terra.com.br
voltar
|
